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EMBRUN
MAN
TRIATHLON
INSCRIPTION/ENTRY
FORM
210€ (avant le/before the 15/07/08)
310€ (du /from the 16/07/08 au/to the 31/07/08)
410€ (du /from the 01/08/08 au/to the 07/08/08)Attention
: Les
dossards ne
seront remis que sur présentation de la licence
fédérale valide ou d'un certificat
médical de moins d'un an pour les
"Pass compétition"/ Numbers will be only handed on
presentation of
valid federal licence or medical certificate less than one year old for
the "Pass
compétition".
Pour que votre inscription soit valide, vous devez attacher une
copie de votre licence ou de votre certificat médical à ce
formulaire/To validate your
registration, you must attach a copy of your licence or of your medical
certificate to this form .
Seuls
les inscriptions et les paiements par internet seront pris en compte.
Les inscriptions ou les paiements par courrier seront rejetés./
Only registrations and payments online will be taken into account. Registrations or payments by mail will be rejected.
| Nom
/ Family name : |
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| Prénom
/ First name : |
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| Date
de naissance / Birth date : |
dd
/mm
/yy |
| Sexe
/ Sex |
homme/male
femme/female
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| Catégorie
/ Category |
Sénior
/ Senior Vétéran / Master |
| Club
: |
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| Féderation;
/ Federation : |
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N°
Licence/ License Number: *
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Pass Competition (90€) : |
| Nationalité
/ Nationality : |
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| Adresse
/ Address : |
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| Adresse
/ Address : |
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| Code
postal / Zip code: |
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| Ville
/ City : |
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| Pays
/ Country : |
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| Téléphone
/ Phone : |
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| Email
: |
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| Je
certifie avoir pris connaisance du réglement et l'accepter / I certify
having read the rules and follow them: |
J'accepte
/ I accept >
> |
Télécharger le réglement/download the rules: Réglements
/ Rules
Attacher la
copie de votre licence ou de votre certificat médical/Attach
your licence copy or your medical certificate(GIF < 500KB) :
Vérifer vos données avant d'envoyer/Check your datas
before to send
*
: Si vous
n'avez pas
de Licence fédérale vous devez obligatoirement
prendre un
"pass compétition"/ If you do not have federal licence, you
must
take a "pass competition. Un certificat médical de moins
d'un an
d'aptitude
au triathlon en compétition est obligatoire/ A medical
certificate less than one year old for triathlon's competition is
mandatory.
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