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EMBRUN MAN TRIATHLON
INSCRIPTION/ENTRY FORM
210€ + 10€ de caution pour la puce (avant le/before
the 25/07/10)
300€ + 10€ de caution pour la puce(du /from the 26/07/10 au/to the 31/07/10)
400€ + 10€ de caution pour la puce (du /from the
01/08/10 au/to the 07/08/10)
Attention
: Les dossards ne seront remis que sur
présentation de la licence fédérale
valide ou d'un certificat médical de moins d'un an pour les
"Pass compétition"/ Numbers will be only handed on
presentation of valid federal licence or medical certificate
less than one year old for the "Pass compétition".
Pour que votre inscription soit valide, vous devez attacher une copie
de votre licence ou de votre certificat médical à
ce formulaire/To validate your registration, you must attach a copy of
your licence or of your medical certificate to this form .
Seuls les inscriptions
et les paiements par internet seront pris en compte. Les inscriptions
ou les paiements par courrier seront rejetés./
Only registrations and payments online will be
taken into account. Registrations or payments by mail will be rejected.
La
caution de 10€ sera remboursée en espèce
à la sortie du parc à vélo contre
remise de la puce.
/The 10 € deposit will be refund by cash at bike park output
after chep return.
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Nom / Family name :
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Prénom / First name
:
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Date de
naissance / Birth date :
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/mm
/yy
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Sexe / Sex
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homme/male femme/female
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Catégorie / Category
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Sénior / Senior Vétéran /
Master
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Club :
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Féderation;
/ Federation :
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N°
Licence/ License Number: *
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Pass Competition (100€) :
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Nationalité
/ Nationality :
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Adresse /
Address :
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Adresse /
Address :
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Code postal /
Zip code:
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Ville / City :
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Pays / Country
:
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Téléphone
/ Phone :
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Email :
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Je certifie
avoir pris connaisance du réglement et l'accepter / I
certify having read the rules and follow them:
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J'accepte / I
accept >
>
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Télécharger le réglement/download the
rules: Réglements
/ Rules
Attacher
la copie de votre licence ou de votre certificat
médical/Attach your licence copy or your medical
certificate(GIF < 500KB) :
Vérifer
vos données avant d'envoyer/Check your datas before to send
* : Si vous n'avez pas de Licence
fédérale vous devez obligatoirement prendre un
"pass compétition"/ If you do not have federal licence, you
must take a "pass competition. Un certificat médical de
moins d'un an d'aptitude au triathlon en compétition est
obligatoire/ A medical certificate less than one year old for
triathlon's competition is mandatory.
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