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EMBRUN MAN TRIATHLON
INSCRIPTION/ENTRY FORM
210€ + 10€ de caution pour la puce (avant le/before the 15/07/09)
300€ + 10€ de caution pour la puce(du /from the 16/07/09 au/to the 31/07/09)
400€ + 10€ de caution pour la puce (du /from the 01/08/09 au/to the 07/08/09)
Attention : Les dossards ne seront
remis que sur présentation de la licence fédérale valide ou d'un certificat
médical de moins d'un an pour les "Pass compétition"/ Numbers will
be only handed on presentation of valid federal licence or medical
certificate less than one year old for the "Pass compétition".
Pour que votre inscription soit valide, vous devez attacher une copie de
votre licence ou de votre certificat médical à ce formulaire/To validate your
registration, you must attach a copy of your licence or of your medical
certificate to this form .
Seuls les inscriptions et les paiements par internet
seront pris en compte. Les inscriptions ou les paiements par courrier seront
rejetés./
Only
registrations and payments online will be taken into account. Registrations
or payments by mail will be rejected.
La caution de 10€ sera remboursée en espèce
à la sortie du parc à vélo contre remise de la puce.
/The 10 € deposit will be refund by cash at bike park output after chep
return.
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Nom
/ Family name :
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Prénom
/ First name :
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Date de naissance / Birth date :
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dd /mm /yy
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Sexe / Sex
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homme/male femme/female
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Catégorie
/ Category
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Sénior
/ Senior Vétéran / Master
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Club
:
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Féderation; / Federation :
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N° Licence/ License Number: *
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Pass Competition (100€) :
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Nationalité / Nationality :
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Adresse / Address :
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Adresse / Address :
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Code postal / Zip code:
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Ville / City :
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Pays / Country :
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Téléphone / Phone :
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Email :
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Je certifie avoir pris connaisance du réglement et
l'accepter / I certify having read the rules and follow them:
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J'accepte / I accept > >
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Télécharger le réglement/download the rules: Réglements / Rules
Attacher
la copie de votre licence ou de votre certificat médical/Attach your licence
copy or your medical certificate(GIF < 500KB) :
Vérifer vos données avant d'envoyer/Check your
datas before to send
* : Si vous n'avez pas de Licence fédérale vous devez
obligatoirement prendre un "pass compétition"/ If you do not have
federal licence, you must take a "pass competition. Un certificat
médical de moins d'un an d'aptitude au triathlon en compétition est
obligatoire/ A medical certificate less than one year old for triathlon's
competition is mandatory.
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